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Complicaciones secundarias de la suspensión del tratamiento antiparkinsónico
Los fenomenos de on/off y wearing off pueden incrementarse en el perioperatorio.
Las complicaciones motoras que llegan a presentarse como consecuencia de la suspensión de los medicamentos por un periodo mayor de 6-12 h son principalmente un agravamiento de los síntomas motores (rigidez, bradicinesia, temblor), pero también de síntomas no motores (ansiedad, depresión, disautonomía).
Otras complicaciones de la suspensión del tratamientos:
- Síndrome de hiperpirexia: se caracteriza por fiebre, alteración del estado de conciencia, hipertonía, alteraciones autonómicas y elevación en los niveles séricos de la creatinina cinasa.
- Síndrome de supresión de agonistas dopaminergicos (dopamine agonist withdrawal syndrome [DAWS]): desarrollo de depresión, ansiedad, fatiga, insomnio, hipotensión ortostática y diaforesis tras la suspensión súbita de los agonistas dopaminérgicos (paciente de riesgo que usen dosis altas de dopaminergicos o puntaje bajo en escala UPDRS).
Complicaciones Perioperatorias
MANEJO PREOPERATORIO
Pacientes con Levodopa
Los pacientes que reciben levodopa por vía oral pueden continuar su tratamiento hasta el día de la cirugía, administrándose inclusive 1 h previa al procedimiento, con una mínima cantidad de agua.
Pacientes con Agonistas Dopaminergicos
El uso de agonistas dopaminérgicos puede continuarse hasta el mismo día de la cirugía
Pacientes con inhibidores de la catecol-O-amino-metiltransferasa
Pacientes con inhibidores de la monoaminooxidasa
Los inhibidores de la MAO-B deben suspenderse con 3 semanas de anticipación, de lo contrario pueden precipitar un síndrome serotoninérgico al ser combinados con otros fármacos que se utilizan en el periodo perioperatorio, principalmente meperidina.
Otros Farmacos
- Antimuscarinicos: Los anticolinérgicos deben suspenderse días antes del procedimiento quirúrgico
- Amantadina: Este medicamento pueden continuarse hasta el día de la cirugía.
MANEJO TRANSOPEREATORIO
- Hipotensión ortostática (14-47%). Considerar posición del paciente, carga hidrica y vasopresores.
- En caso de hipertensión, se recomienda el uso de IECAs y ARA II.
Consideraciones anestésicas
- Anestésico de elección: Propofol
- Tiopental: empeora el estado de parkinson, podria disminuir la liberacion de dopamina.
- Relajantes neuromusculares: de elección no despolarizantes.
- Antiemeticos: no se debe administrar fenotiazinas, butirofenonas y metoclopramida como antieméticos (bloquean el efecto dopa). La domperidona se puede usar con seguridad, Ondansentron es seguro en EP sin embargo podria presentarse hipotensión.
- Ketamina: contraindicada
- Magnesio: la indicación es ambigua y controvertida, algunos estudios muestran niveles elevados de magnesio en paciente con EP, a nivel sérico como en LCR.
- La anestesia regional tambien es una alternativa segura.
Consideraciones intraoperatorias de los antiparkinsonianos
La dopa debe administrarse en el preoperatoria y los mas cercano a la inducción anestésica (idealmente 20 min antes). En procedimientos prolongados se puede administrar por sonda nasogastrica (cada 2 horas), en caso de presentar tremor durante la cirugía.
Por via parenteral se puede administrar rotigotina transdermica y apomorfina subcutanea.
MANEJO POSTOPERATORIO
En el post el paciente con EP tiene mayor riesgo de presentar disfagia, salivación y aspiración del contenido gástrico, así como mayor riesgo de laringoespasmo.
Tambien es frecuente el estreñimiento
El manejo del dolor se debe hacer con opioides, pero se debe titular con cautela ya que a dosis bajas puede producir discinesias y dosis altas puede producir rigidez hasta acinesia.
Podrian presentarse sintomas neuropsiquiatricos como ansiedad relacionada con la inmobilidad, por lo cual la principal medida preventiva radica en un adecuado manejo de los medicamentos antiparkinsónicos.
Se debe reiniciar el tratamiento antiparkinsoniano lo mas pronto posible, en caso que no se puede se podria usar una sonda nasogastrica para el reinicio de la terapia oral. Por via parenteral se puede usar apomorfina o ritigotina.
Conclusiones
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson implica el uso de múltiples fármacos, todos con efectos adversos específicos, y la posibilidad de presentar interacciones de importancia, particularmente con los medicamentos que se emplean durante la inducción y control de un paciente bajo anestesia general. A pesar de que se puede optar por la anestesia regional, su uso se dificulta si no se logra un adecuado control del temblor y rigidez en estos pacientes.
