Paciente mujer de 26 años programada para colecistectomia laparoscopica, tiene antecedente de Sindrome de QT largo congenito, Diabetes mellitus tipo 1 y disautonomia simpatica.
Técnica anestésica
Se inicio el caso con premedicación con midazolam 5 mg EV seguido de fentanilo 150 ug EV para disminuir el consumo de anestesicos en el intraoperatorio. Profilaxis antibiotica con cefazolina 2 g EV. asimismo se mantuvo normotermia con una manta térmica de aire.
Se continuo con lidocaina 40 mg EV e inicio la inducción con propofol TCI 1.5 ug/ml y remifentanilo 3 ng/ml EV, hasta lograr un BIS de 50, se procedio a administrar rocuronio 35 mg EV. Intubacion con videolaringoscopio Medcaptain hoja Numero 04 tubo numero 7. Durante todo el tiempo de induccion se mantuvo una hemodinamia estable, se administro NaCl 0.9% a 10ml/kg.
Como profilaxis de nauseas y vómitos se administro 8 mg de dexametasona, 10 mg de metoclopramida y 20 mg de Dimehidrinato.
Para el manejo del dolor se administro Paracetamol 1 g EV, ketoprofeno 100 mg y Morfina 10 mg EV.
Al termino de cirugia se aprecio un TOF de 80 por lo que se revirtio con 120 mg de sugammadex. Se extubo bajo efectos de opiode para disminuir la respuesta adrenergica.
Paso a recuperación despierta ventilando espontáneamente. Durante estancia en recuperación se adiciono 20 mg de dimehidrinato por presentar nauseas.
Paciente paso a su habitación sin complicaciones.
Discusión
Los pacientes con síndrome de QT largo tienen alto riesgo de desarrollar Torsade de Point, nuestro principal objetivo es evitar prolongar el QT del paciente y así evitar el desencadenamiento de esta arritmia.
Consideraciones generales: evitar fármacos que prolongen el QT, evitar descargas adrenergicas, evitar hipotermia, oxigenación y ventilación adecuadas.
Dentro de los hipnóticos el mas seguro y sin alteración en el QT es midazolam, propofol muestra una discreta prolongación del QT sin embargo es el mas seguro para el mantenimiento de anestesia. Todos los agentes inhalatorio prologan el QT y deben ser evitados. Por este motivo se premedico al paciente y se uso anestesia endovenosa TIVA. Los relajantes neuromusculares despolarizantes son seguros, sin embargo se debe evitar el pancuronio por la taquicardia, no se debe usar succinilcolina.
Las cefalosporinas son antibioticos seguros y se pueden usar como profilaxis en estos pacientes.
En el manejo de nauseas y vómitos debemos evitar el uso de antagonistas de los receptores 5-HT3 como ondasentron, es seguro usar dexametasona y metoclopramida. El rol del dimehidrinato es controversial y debería ser usado con cautela.
En caso de hipotension los agentes adrenergicos deben evitarse y usar cargas de fluidos como primera maniobra de resucitacion.
Torsade de Point
El tratamiento de esta arritmia es Sulfato de Magnesio 30 mg/kg (incluso con niveles normales de magnesio serico) seguido de una infusión de 2 – 4 mg/kg/h.
