Paciente Varón de 8 años con diagnostico de: Canal AV disbalanceado, Insuficiencia valvular AV moderada, Drenaje venoso anomalo supracardiaco mixto, estenosis pulmonar moderada, cava izquierda persistente.
Programado para cirugia de Glenn + correcion de drenaje venoso anomalo y posibilidad de plastia valvular.
Antecedentes:
Paciente ingresa con saturacion basal a FiO2 21% de 80%.
No cirugias previas, solo cateterismo diagnostico con anestesia general.
Inducción y Monitoreo:
Se inicia con inducción inhalatoria con sevoflurano, se coloca vía periférica N°20G, se completa induccion endovenosa con Fentanilo y rocuronio, se procede a intubación endotraueal TOT 5 con cuff.
Linea arterial 22G en radial izquierda, CVC yugular derecho 4Fr para monitoreo de presión de sistema Glenn y CVC femoral izquierdo 5Fr.
Se administra antibiotico profilaxis y antifibrinolitico, se mantiene anestesia con sevoflurano y fentanilo y rocuronio.
Mantenimiento y Salida de CEC
La cirugia se realizo con una duracion de 4:30h de CEC y 3:00h de clampaje. Se realizo cirugia de Glenn + Correcion de drenaje venoso anomalo y cierre de arteria pulmonar, no se reliza plastia de valvula AV.
Salida de CEC con Dopamina 10 ug/kg/m, funciones vitales estables con ritmo sinusal, presión de sistema en 16 con flujo anterogrado, SpO2 86%. Posterior al cierre de arteria pulmonar presión de sistema en 14 con SpO2 80% a FiO2 50%. Se desteta de CEC sin intercurrencias. ETE control muestra adecuada función, insuficiencia valvular moderada.
Paciente tolera salida de CEC y ultrafiltrado (MUF). Se administra protamina y hemoderivados, se procede a hemostasia y cierre.
Gasometria control muestra Hb en 12, lactato en 2.5, SpO2 80%, HCO3 20, K 2.5.
Se procede a corregir potasio, se administra 8 mmoles de k en 30 min. Asimismo por sangrado persistente se administra 250 ml de Paquete globular.
Paciente con estabilidad hemodinamica adecuada, sangrado controlado, valores oximetricos adecuados, se planea extubación. AL momento paciente recibió dosis total de 15 ug/kg de fentanilo, se realizara TOF previo destete y se administrara sedación con propofol.
Complicaciones
Durante cierre de planos superficiales paciente cursa con taquicardia de complejo angosto, FC hasta 180. Se profundiza anestesia, seguido administro lidocaina 40 mg sin respuesta, se administra amiodarona 100 mg EV, sin respuesta. Paciente continua con taquicardia presenta compromiso hemodinamico PAM en 30 FC 170 SpO2 60% Presión de sistema Glenn en 22 mmHg. Se procede a administrar oxigeno a FiO2 100%, bolo de etilefrina 2 mg EV sin respuesta. Seguido inicio noradrenalina y destete de dopamina.
Al no tener respuesta adecuada se procede a ATP (estimulación antitaquicardia) hasta 200 con respuesta parcial, frecuencia baja hasta 140, aun con compromiso hemodinamico.
Administro gluconato de calcio 2 ampollas en forma secuencial (por sospecha de hiperkalemia, paciente recibió infusión de potasio previamente) previamente se toma muestra de gases arterial. Estos muestran potasio en 4, HCO2 en 19, Hb 12, SpO2 78%, Lactato en 3.2, Calcio en 1.8.
Se administra nuevamente ATP, en esta segunda oportunidad con adecuada respuesta. Paciente recupera ritmo sinusal FC 70, PAM 66, SpO2 88%, Presion de sistema en 14.
Se realiza ecocardio control, esta muestra función ventricular levemente deprimida en 42%, al tratar de reiniciar dopamina paciente presenta nuevamente frecuencias de 130, por lo cual se retira, se programa marcapaso bicameral a 100 modo DDD para mejorar gasto cardiaco, paciente mantiene estabilidad hemodinamica, se traslada a UCI
Adicionalmente se administró furosemida 20 mg EV y bicarbonato 20 meq durante el manejo.
Discusión
- Manejo de taquiarrimia complejo angosto
- Errores en el manejo: …
- Causa de la taquiarritmia: probablemente durante el termino de cirugía el plano anestésico no era el adecuado, debido a la preparación para el destete y extubación, esto desencadeno en una taquicardia que prosiguió con compromiso hemodinamico, sumado a la administración de amiodarona.
- Ritmo basal del paciente: En el monitor de 5 derivadas se apreciaba ritmo sinusal con alternacia de complejos anchos probablemente ritmo nodal de escape.
